兹有我校学生XXX，性别X，出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系我校XXXX学院XX专业XX班级的学生。该生于XXXX年XX月XX日正式向学校提交休学申请，并经学校研究决定，同意其从即日起休学，休学期限为X年（或X学期），具体时间为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
休学期间，该生需遵守国家法律法规及学校的各项规章制度，不得从事任何与学业无关且可能影响个人安全或社会秩序的行为。如因特殊情况需要提前复学，请及时向学校提出书面申请，经审核批准后方可返校学习。
特此证明。
校长（签字）：___________
日期：XXXX年XX月XX日
学校盖章：_____________
注：本证明一式三份，学生本人留存一份，交至户籍所在地教育主管部门备案一份，另存档于学校档案室一份。
