【大病历格式及范文】在临床医学中，大病历是医生对患者病情进行全面记录的重要文书，也是医疗质量评估和法律依据的重要组成部分。规范、完整的大病历不仅有助于医生之间的信息交流，还能为后续治疗提供参考。以下是对大病历格式的总结，并附上一份范文，帮助理解其内容与结构。
一、大病历的基本格式
| 项目 | 内容说明 |
| 1. 病历首页 | 患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期等） |
| 2. 主诉 | 患者就诊时的主要症状及持续时间（如“发热3天”） |
| 3. 现病史 | 详细描述本次发病的过程、症状变化、已进行的检查和治疗情况 |
| 4. 既往史 | 包括既往疾病、手术史、过敏史、传染病史等 |
| 5. 个人史 | 如吸烟、饮酒、饮食习惯、职业环境等 |
| 6. 家族史 | 家族成员中是否有遗传病或重要疾病史 |
| 7. 体格检查 | 一般状况、生命体征、各系统检查结果等 |
| 8. 辅助检查 | 实验室检查、影像学检查、心电图等结果 |
| 9. 初步诊断 | 根据病史和检查初步判断的疾病名称 |
| 10. 处理意见 | 治疗方案、护理措施、进一步检查建议等 |
| 11. 医师签名 | 填写病历的医生签字 |
二、大病历范文（示例）
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
住址：XX市XX区XX路XX号
入院日期：2025年4月5日
主诉
反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2周，加重1天。
现病史
患者2周前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，伴有轻度胸闷、气促，活动后加重。曾自行服用止咳药，效果不佳。1天前症状明显加重，出现低热（体温约37.8℃），并伴有乏力、食欲减退。无咯血、盗汗、体重下降等表现。未到医院就诊，今日来我院门诊求治。
既往史
否认高血压、糖尿病、冠心病史。无重大外伤史。无药物过敏史。
个人史
吸烟史10年，每日约10支；偶有饮酒，无特殊饮食习惯。
家族史
父亲有慢性支气管炎病史，母亲健康。无遗传性疾病家族史。
体格检查
- 生命体征：体温37.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg
- 一般情况：神志清楚，精神稍差
- 呼吸系统：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音
- 心脏：心率齐，未闻及杂音
- 其他系统：未见异常
辅助检查
- 血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞占比85%
- 胸部X线：右下肺斑片状阴影
- 尿常规：正常
- 心电图：正常
初步诊断
急性支气管炎伴感染
处理意见
1. 抗感染治疗：头孢类抗生素静脉点滴
2. 止咳化痰治疗：氨溴索口服
3. 观察病情变化，必要时复查胸部CT
4. 嘱患者多饮水，注意休息
医师签名
李医生（签名）
2025年4月5日
三、注意事项
1. 语言简洁明了：避免使用模糊不清或主观性强的词汇。
2. 逻辑清晰：各部分内容应按顺序排列，条理分明。
3. 真实准确：所有信息必须基于实际查体和检查结果。
4. 及时书写：应在患者入院后尽快完成病历书写，确保时效性。
5. 保护隐私：涉及患者个人信息时，应严格保密。
通过规范的格式和详实的内容，大病历不仅是医疗工作的基础，更是保障患者权益和提高医疗质量的重要工具。希望本文能为临床医生提供实用参考。
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