尊敬的患者：
为保障您的合法权益，确保您在接受医疗过程中充分了解相关诊疗信息，根据国家相关法律法规及医疗机构的规范要求，特此向您提供本知情同意书。请您在签署前仔细阅读并理解以下内容。
一、诊疗目的
本次治疗或检查是基于您的病情需要而进行的，旨在明确诊断、评估健康状况或实施必要的医疗干预。医生将根据您的具体情况制定个性化的诊疗方案，并在过程中随时根据实际情况进行调整。
二、诊疗风险与可能发生的并发症
任何医疗行为均存在一定的风险和不确定性，包括但不限于感染、出血、麻醉反应、药物不良反应、手术效果不理想等。具体风险将根据所接受的诊疗项目有所不同，医生将在术前或治疗前详细告知您可能面临的风险及应对措施。
三、替代方案
在某些情况下，可能存在多种治疗方案可供选择。医生将根据您的病情、身体状况及个人意愿，向您介绍不同方案的优缺点，供您参考并做出决定。
四、患者的权利与义务
1. 您有权了解自己的病情、诊疗方案、可能的风险及预后情况。
2. 您有权对诊疗方案提出疑问，并要求医生进行解释。
3. 您有权自主决定是否接受某项诊疗，也可在任何时间撤销已作出的决定。
4. 您有义务如实向医生提供个人健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以确保诊疗安全。
五、医生的说明与建议
医生已就上述内容进行了详细的说明，并针对您的具体情况提供了相应的建议。如您对部分内容仍有疑问，可随时向主治医师或相关医护人员咨询。
六、签署确认
本人已充分理解上述内容，自愿接受本次诊疗，并同意在医生指导下进行相关操作。如对诊疗内容有异议，可在签署前提出并协商解决。
患者签字：_________________
日期：_____________________
家属/代理人签字（如有）：_____________
日期：_____________________
医疗机构盖章：_________________________
经办人签字：___________________________
日期：_____________________
本知情同意书一式两份，一份由患者留存，一份由医疗机构存档。
