在医疗环境中，护理记录单是医护人员日常工作的重要组成部分。它不仅是患者病情变化的真实反映，也是医疗质量评估和法律依据的重要文件。因此，规范、准确地填写护理记录单显得尤为重要。以下将通过一个具体的案例，为大家展示如何正确书写护理记录单。

案例背景

患者李女士，45岁，因“持续性胸痛3小时”入院。初步诊断为急性冠脉综合征。经过一系列检查后，医生决定采取药物保守治疗，并安排护士密切观察患者的病情变化。

护理记录单示例

基本信息

- 姓名：李女士

- 性别：女

- 年龄：45岁

- 住院号：123456

- 病区/床号：心内科 08床

入院时间：2023年10月1日 14:30

日期：2023年10月1日 时间：16:00

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

主诉：胸痛持续未缓解，伴有轻微出汗。

护理措施：

- 安排患者卧床休息，保持环境安静。

- 给予氧气吸入（流量2L/min），监测血氧饱和度。

- 静脉滴注硝酸甘油（0.5mg/h），并每半小时监测一次血压。

- 向家属解释病情及治疗方案，安抚情绪。

- 记录患者疼痛评分（VAS评分：6分）。

观察结果：

- 胸痛症状有所减轻，但仍存在。

- 血压稳定，无明显波动。

- 血氧饱和度维持在96%以上。

日期：2023年10月1日 时间：20:00

体温：37.0℃

脉搏：80次/分

呼吸：19次/分

血压：128/83mmHg

主诉：胸痛明显好转，但仍感不适。

护理措施：

- 调整硝酸甘油输注速度至0.4mg/h。

- 鼓励患者少量饮水，避免脱水。

- 定时翻身，预防压疮。

- 再次向家属说明病情进展，强调遵医嘱的重要性。

观察结果：

- 疼痛评分降至3分。

- 皮肤状况良好，未发现异常。

- 尿量正常，精神状态改善。

日期：2023年10月2日 时间：08:00

体温：36.9℃

脉搏：76次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

主诉：胸痛完全消失，感觉良好。

护理措施：

- 停止硝酸甘油输注，改为口服药物维持。

- 指导患者进行深呼吸训练，促进肺功能恢复。

- 协助患者下床活动，但需注意安全。

- 与主治医师沟通，调整后续治疗计划。

观察结果：

- 生命体征平稳。

- 患者食欲增加，睡眠质量提高。

- 家属对治疗效果表示满意。

总结

通过上述护理记录单可以看出，护理工作需要细致入微，既要关注患者的身体状况，也要注重心理支持。每一项护理措施都应有明确的目的，并及时记录观察结果，以便为后续诊疗提供参考依据。

希望以上范例能够帮助大家更好地理解和掌握护理记录单的书写方法。当然，在实际操作中还需结合具体情况灵活应对，确保每位患者都能得到最优质的护理服务。