尊敬的家长们：
您好！为了更好地了解留守儿童家庭的现状及需求，我们特别设计了这份问卷。您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于研究分析。请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！
基本信息
1. 您的孩子年龄是？
- [ ] 6岁以下
- [ ] 6-12岁
- [ ] 13-18岁
- [ ] 18岁以上
2. 您的孩子目前由谁主要照顾？
- [ ] 祖父母
- [ ] 外祖父母
- [ ] 其他亲戚
- [ ] 家庭保姆
3. 您的家庭月收入大约是多少？
- [ ] 2000元以下
- [ ] 2000-5000元
- [ ] 5000-10000元
- [ ] 10000元以上
教育情况
4. 您的孩子所在学校是否提供心理辅导服务？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 您认为孩子在学校的学习情况如何？
- [ ] 很好
- [ ] 较好
- [ ] 一般
- [ ] 较差
心理健康
6. 您是否注意到孩子有情绪波动或行为异常的情况？
- [ ] 经常
- [ ] 偶尔
- [ ] 很少
- [ ] 从未
7. 您多久与孩子进行一次深入沟通？
- [ ] 每天
- [ ] 每周
- [ ] 每月
- [ ] 很少
生活状况
8. 您的孩子是否有足够的课外活动机会？
- [ ] 非常充足
- [ ] 较为充足
- [ ] 一般
- [ ] 不足
9. 您是否觉得孩子的饮食和健康状况良好？
- [ ] 非常满意
- [ ] 比较满意
- [ ] 一般
- [ ] 不满意
未来期望
10. 您对孩子未来的期望是什么？
- [ ] 学习成绩优秀
- [ ] 身心健康成长
- [ ] 能够独立自立
- [ ] 其他（请注明）__________
再次感谢您抽出宝贵时间完成这份问卷。您的每一份回答都将为我们提供重要的参考价值。如果您有任何疑问或建议，请随时联系我们。
祝您和家人幸福安康！
调查组织方敬上
